Formulaire d'inscription au concours « Pivot Académie »
Date limite de réception des candidatures : 24 février 2010
IDENTIFICATION
Nom de famille Prénom usuel Sexe
Masculin Féminin
Adresse (no civique, rue, no app.)
Ville Province Code postal (A0A 0A0)
Courriel Téléphone (418)111-1111
Groupe d'âge
TYPE DE PRÉSENTATION
VARIÉTÉ CHANSON GROUPE
Danse
Humour
Magie
Musique
Conte
Théâtre
Cirque
Imitateur
Autre  
Chanteur(s)
 Groupe de musique « Band »
MATÉRIEL
Aucune musique nécessaire
Je fournis ma musique
Matériel nécessaire (Autre que celui fournit par le participant)